El sangrado es la principal causa de muerte prevenible en el trauma, es la principal prioridad durante la atención del paciente; cada segundo de sangrado incontrolado empeora los resultados. Hay muchas maneras de controlar el sangrado, y cada técnica tiene ventajas y defectos.
Las pautas de soporte vital de trauma avanzado (ATLS, por sus siglas en inglés) simplemente recomiendan "detener el sangrado", pero las diversas metodologías utilizadas para controlar la hemorragia externa a menudo son poco conocidas. El uso de torniquetes y vendajes hemostáticos se cita con frecuencia como la nueva panacea para controlar el sangrado externo, pero no hay una comprensión clara de sus limitaciones y qué heridas son apropiadas para su uso.
Sigue faltando una dirección clara sobre el papel de la presión directa o incluso cómo aplicar presión directa. Se habla del empaque de heridas, pero rara vez se enseña, a los rescatistas. También están surgiendo nuevos productos para proporcionar medios adicionales y quizás superiores para controlar la hemorragia externa.
Dado que el uso adecuado de las tecnologías actuales debería hacer que el control del sangrado externo de todas las áreas compresibles sea un "problema del pasado", abordaremos y disiparemos muchos mitos prevalecientes que nos impiden alcanzar este objetivo. Estos mitos se han transmitido a través de las generaciones de los servicios de atención de urgencias, actualmente impregnan los libros de texto modernos y constituyen prácticas generalmente aceptadas. Sólo trataremos los mitos relacionados con el sangrado externo de las áreas compresibles del cuerpo.
Mito Nº 1: la presión directa controlará el sangrado.
La presión directa es la técnica principal que el rescatista usa para controlar el sangrado, pero esta técnica solo funcionará si se aplica presión digital enfocada en la fuente del sangrado. La colocación de una palma entera sobre el sangrado a menudo no tiene éxito porque la presión se difunde en una amplia área de superficie. Al reducir el diámetro de la superficie a través del cual se aplica la fuerza de 10 cm (palma) a 2 cm (dedo), el área superficial se reduce 25 veces y la presión aplicada aumenta en la misma proporción.
Se requiere cierto conocimiento de la anatomía para que los dedos presionen la fuente de sangrado de las heridas profundas contra las estructuras subyacentes. La presión digital efectiva es difícil de mantener por más de unos pocos minutos (los músculos de los dedos se cansan). El control de la hemorragia por presión directa es extremadamente difícil durante el transporte debido al movimiento constante del paciente y el proveedor.
Se requieren otras técnicas de control de la hemorragia para transportar a un paciente sangrante y liberar las manos para que se puedan abordar otras prioridades.
Mito N° 2: los apósitos de presión mejoran el control de la hemorragia.
Este enfoque para el control de la hemorragia todavía está escrito y subrayado en muchos libros de texto modernos de Atención Prehospitalaria. Sin embargo, si el sangrado persistente satura un apósito de presión, entonces la presión no se enfoca en la fuente del sangrado. El apósito de presión debe aplicar presión directamente al sitio de lesión vascular. La aplicación de capas adicionales de apósito seco produce una presión más difusa y, por lo tanto, menos efectiva sobre la no funcional existente.
Esta adición continua de vendaje seco sólo da como resultado la absorción de más sangre. El efecto similar a una esponja extrae sangre de la herida y, en última instancia, elimina los factores de coagulación del sitio de la lesión vascular. Además, pequeños movimientos que ocurren de forma natural entre el paciente y el apósito interrumpen el coágulo que puede estar formándose en la matriz y la herida de la gasa. La sangre y el hematoma resultante responsable del sellado del vaso dañado se dejan mejor dentro del cuerpo y no afuera.
El control efectivo de la hemorragia requiere que el proceso de coagulación tenga lugar en el sitio del daño endotelial. Mientras que el vendaje puede ayudar a mantener el hematoma en contacto con el vaso, la naturaleza de absorción de estos productos, la difusión de la presión y los desafíos de mantener la matriz de tejido inmóvil durante el movimiento del paciente hacen que este enfoque esté lleno de oportunidades para fallas no reconocidas (el vendaje previene la visualización de sangrado de la herida hasta que una cantidad significativa de sangre se haya empapado).
El uso de vendajes elásticos y apósitos puede crear una presión efectiva envolviendo, pero esto es práctico sólo en los brazos y las piernas. La envoltura circunferencial es difícil en otras áreas del cuerpo, como el cuero cabelludo, el cuello, las zonas del tronco, la axila y la ingle debido a la anatomía, y da lugar a una mayor dificultad para generar una presión efectiva.
La conclusión es que algunas heridas sangrantes de menor a moderada en las extremidades pueden controlarse adecuadamente con vendajes a presión, pero es sobre todo un ejercicio inútil intentar la presión directa solo en otros lugares.
Mito N° 3: los torniquetes controlarán todas las hemorragias de las extremidades.
Hay muchos tipos de torniquetes y cada uno tiene sus ventajas y desventajas. Los torniquetes de la correa (como el torniquete de aplicación de combate recomendado por el ejército [CAT] y el torniquete táctico SOF) se utilizan a menudo en el entorno prehospitalario. Estos pueden no controlar adecuadamente el sangrado en el tercio superior de las extremidades, la axila, la ingle, las zonas del tronco, el cuello o el cuero cabelludo.
Los torniquetes requieren la capacitación adecuada para aplicarse de manera efectiva y rápida. El personal con experiencia limitada rara vez obtiene la aplicación inicial de la correa lo suficientemente apretada y confía demasiado en la capacidad limitada del molinete para apretar el torniquete.
La colocación floja del torniquete no es infrecuente y puede provocar un aumento de las complicaciones. Un torniquete bien apretado debe ocluir el flujo arterial y producirá dolor extremo en las extremidades. Los torniquetes no funcionan bien cuando se trata de ocluir la arteria que se encuentra entre dos huesos de la pierna o el brazo, como en la parte inferior de la pierna o el antebrazo. Existen pautas inconsistentes sobre dónde colocar los torniquetes. Hay pautas que exigen que se coloquen entre 5 y 7,5 cm. por encima de la lesión. Para una eficacia máxima, los torniquetes también se deben aplicar a las áreas musculares medias en la parte superior de la pierna o el brazo.
Se deben considerar otros matices:
- La correa CAT debe pasar a través de ambos lazos para funcionar correctamente en la pierna. Las presiones que se deben ejercer sobre la correa a menudo exceden la potencia de retención del bucle único en el torniquete y pueden provocar la falla del dispositivo y la pérdida de la oclusión arterial.
- El sangrado difícil de controlar a menudo requiere el uso de dos torniquetes comerciales para comprimir los músculos grandes del muslo.
- Las heridas sangrantes deben controlarse cuidadosamente para detectar nuevas hemorragias. A menudo, se produce una hemorragia adicional después de que se detiene el sangrado y la presión arterial del paciente vuelve a la normalidad. Esto da como resultado una mayor fuga a través de la lesión vascular, lo que finalmente requiere que el torniquete se apriete aún más.
Mito Nº 4: la aplicación de agentes hemostáticos a las heridas sangrantes controlará todas las hemorragias externas.
No es raro ver que se coloquen vendajes hemostáticos encima de una herida sangrante con la creencia de que detendrá la hemorragia. Los agentes hemostáticos (la mayoría están destinados a formar gasas, pero algunos aún están en formulaciones en polvo) deben empaquetarse en una herida contra el vaso lesionado y la compresión efectiva debe mantenerse durante al menos tres minutos.
La técnica para empaquetar la herida es críticamente importante e idealmente, debe enseñarse en un entorno de entrenamiento de tejido vivo. La técnica adecuada empuja el agente hemostático al fondo de la herida y se empaqueta sucesivamente con un dedo solamente para mantener la presión efectiva sobre la fuente de sangrado.
La gasa hematopoyética impregnada mejora el control de la hemorragia, pero algunos estudios han sugerido que la adición del agente hemostático mejora el efecto de la gasa en aproximadamente un 15%.
La hemostática química no sustituirá al control efectivo del vaso lesionado.
Mito N° 5: los dispositivos de presión directa se pueden usar para controlar el sangrado en cada región del cuerpo y en cada herida.
Una contraindicación absoluta para el uso de dispositivos de presión directa, como iTClamp, es que no se puede usar en los ojos y no detendrá la hemorragia interna en el tórax o las cavidades abdominales. La abrazadera crea una presión y un sello hermético de los bordes de la piel. El bolsillo de la herida resultante se llena de sangre hasta que las presiones se igualan y el sangrado se tapona. La herida debe ser capaz de formar un bolsillo para que se forme el coágulo. Para hacer eso, requiere que los bordes de la piel se junten, lo que significa que el dispositivo a menudo será ineficaz en amputaciones grandes, áreas de gran pérdida de piel y extensas heridas abiertas en extremidades destrozadas. Los torniquetes son mejores opciones para este tipo de heridas.
Mito N° 6: los pacientes con traumatismo deben tratarse utilizando el enfoque de vía aérea, respiración, circulación, discapacidad, exposición / exploración.
La base de este enfoque, que ha sido adoptado por varios autores en el Soporte Vital Prehospitalario al Trauma, se basa en la idea de que los problemas de las vías respiratorias:
Causará la muerte en los primeros minutos;
- Que los problemas de respiración son los siguientes; y
- Esa muerte por sangrado lleva algo más de tiempo.
Por lo tanto, la prioridad del tratamiento ha sido el ABC.
La preocupación con este enfoque es que no toma en consideración la causa ni el tiempo que se tarda en tratar, las vías respiratorias y los problemas respiratorios. Por ejemplo, si el paciente tiene problemas respiratorios y de las vías respiratorias debido a la pérdida de conocimiento por un shock hemorrágico, no tiene sentido pasar cinco o 10 minutos para intubar y ventilar antes de abordar la causa raíz.
Ahora que hay dispositivos confiables para el control rápido de la hemorragia (45-60 segundos para aplicar un torniquete a una amputación, o cinco segundos para aplicar un dispositivo de presión directa), tiene más sentido abordar la causa raíz primero en situaciones donde los pacientes están experimentando hemorragia activa
Mito Nº 7: durante un incidente de víctimas en masa, todos los pacientes son seleccionados para determinar el orden del tratamiento.
Durante un incidente de víctimas masivas, todos los pacientes son evaluados rápidamente para determinar el orden del tratamiento, etiquetados, y luego el tratamiento se basa en la prioridad.
La mayoría de los sistemas de triage sólo permitirán tratamientos rápidos de las vías respiratorias (reposicionamiento del cuerpo, etc.) y sangrado incontrolado durante la fase de evaluación inicial. Normalmente, sólo la presión directa de otra persona o de la víctima está disponible para un control rápido.
Los usuarios experimentados pueden colocar los torniquetes en 45 segundos. Los enfoques típicos para el triage toman alrededor de 20-40 segundos por paciente.
Las situaciones de heridos en masa o de tiradores activos requieren un enfoque de triage y tratamiento modificado para maximizar las vidas salvadas. El control rápido de la hemorragia suele ser la intervención más importante, pero la capacidad de establecer y mantener la presión directa sobre múltiples heridas y múltiples pacientes a menudo está más allá de la capacidad de un número limitado de respondedores.
Los torniquetes y los dispositivos de presión directa pueden proporcionar un control de la hemorragia confiable, seguro y efectivo en menos de cinco segundos. Esto no sólo ayudará a estabilizar al paciente en cuestión, sino que también libera rápidamente al primer respondedor para completar otras intervenciones que salvan vidas y clasifica a todas las víctimas para un cuidado y transporte más definitivos.
El mismo razonamiento también se aplica a situaciones tácticas donde cada segundo es crítico para llevar a cabo otras tareas.
Mito Nº 8: la herida no está sangrando mucho. No requiere tratamiento.
La pérdida de volumen sanguíneo y el shock darán como resultado una disminución significativa del sangrado activo. Esto puede ser muy engañoso, especialmente en niños y atletas que pueden compensar incluso la pérdida de sangre extensa. El reconocimiento de la gravedad de la condición de los pacientes es vital si se quiere salvar. La persistencia del sangrado lento dará como resultado una pérdida significativa de sangre a lo largo del tiempo, y es más frecuente en situaciones en las que los heridos no pueden intentar el cuidado personal, como atrapamiento o escenarios tácticos, o aquellos en extremos del espectro de edad. Además, puede ser difícil apreciar la pequeña hemorragia arterial que proviene de las heridas del cuero cabelludo. Estos pueden continuar sangrando indefinidamente y, a menudo, solo cesarán luego del cierre de la herida.
Mito Nº 9: "Quédate y juega" es aceptable con pacientes traumatizados.
Cuando la princesa Diana fue removida de su automóvil severamente dañado en Francia, todavía estaba consciente y en un estado de shock severo debido a una hemorragia interna. La ambulancia con personal médico se sentó en la escena para tratarla en lugar de tratarla y llevarla a un centro de trauma / sala de operaciones. La ambulancia pasó casi una hora realizando un tratamiento in situ de una presión arterial que bajaba los síntomas, en lugar de tratar su causa: una lesión vascular interna.
Los pacientes con trauma severo requieren un tratamiento y transporte rápidos. Los retrasos en cualquiera de ellos pueden permitir que un paciente caiga en un shock irreversible. Los rescatistas o paramédicos en los servicios de urgencias deben ser conscientes de esto y llevar al paciente a un centro de trauma lo antes posible.
Los procedimientos de extricación excesivos o innecesarios deben eliminarse o reducirse cuando se enfrentan con un paciente traumatizado moribundo con sospecha de hemorragia interna. Trabajar con las cuadrillas de rescate y los oficiales de comando para agilizar la extracción y el transporte del paciente cuando se enfrenta a un paciente que se desangra internamente y necesita atención en un centro de trauma / sala de operaciones.
Mito Nº 10: los helicópteros son la respuesta para todos los casos de traumatismos graves.
Los helicópteros son recursos vitales y funcionales en un sistema de urgencias médicas, pero son sólo uno de los activos y recursos que tenemos para combatir el shock severo. Esperar a que llegue un helicóptero y no tratar una hemorragia grave de manera rápida o adecuada, o retrasar el empaquetado y el traslado del paciente a un helicóptero puede permitir que un paciente caiga en un choque o muerte difícil de revertir.
Para concluir, se llega a que el control de la hemorragia a menudo es una evaluación subjetiva basada en la visualización del sangrado continuo. Para los pacientes que ya han perdido una cantidad significativa de sangre o que están sangrando por el cuero cabelludo, la cantidad y la rapidez de la pérdida de sangre pueden ser difíciles de apreciar en un entorno prehospitalario. Cuando se aprecian los mitos que exponen los inconvenientes y limitaciones de las recomendaciones actuales para detener las situaciones externas y algunas hemorragias internas, se pueden imaginar nuevos enfoques.
FUENTE:
Holley, Joe y Filips, Dennis. "10 mitos sobre el control de hemorragias".www.jems.com. 3/12/2014. 30 de Junio de 2018. https://www.jems.com/articles/print/volume-39/issue-12/features/10-hemorrhage-control-myths.html
